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近日，山西省政府常务会议审议通过吕梁永聚煤业有限公司办公楼“11·16”重大火灾事故调查报告。经事故调查组调查认定，这是一起因企业安全主体责任不落实，超限额加装电动吊篮、违规敷设吊篮供电线路，违规在井口浴室存放矿灯、氧气自救器、自喷漆等助燃物品，安全管理混乱欧洲杯下注网，吊篮供电线路短路引燃吊篮内可燃物，初期火灾处置不力，地方党委政府和有关部门履职不到位而导致的生产安全责任事故。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证、视频分析、检测鉴定、模拟实验、专家论证等，查清事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关企业情况，查明了有关部门和单位、属地党委政府存在的问题和责任，总结分析事故主要教训，提出整改和防范措施建议。

此次事故暴露出事故企业存在违法违规建设、消防安全责任不落实、安全风险防范意识不强、安全管理制度落实不到位、安全隐患排查整治不彻底、应急救援和疏散逃生技能差等突出问题；吊篮生产安装企业存在不按设计施工、缺少施工现场组织管理；有关监管部门存在审批验收不严格、事中事后监管走过场、“三管三必须”职责履行不到位；地方党委政府安全发展理念树得不牢，专项整治行动组织不力，汲取事故教训不深刻。